Ravikindlustushüvitisi saab määrata ka vaikuse kaudu

Pilt: vege - fotolia

Kassel (jur). Ravikindlustusfirma saab hüvitisi anda ka vaikides. Kui haigekassa kolme nädala jooksul ei vasta, loetakse taotlus "fiktiivselt heaks kiidetuks", otsustas Kasseli föderaalne sotsiaalkohus (BSG) teisipäeval, 8. märtsil 2016 (viide: B 1 KR 25/15 R). Ainus eeltingimus on see, et taotletav teenus oleks osa kohustusliku tervisekindlustuse hüvitiste hulgast ja et kindlustatud isik võiks eeldada, et tema ravikindlustusselts on sellega nõus.

Täpsemalt nõudis see, et Knappschafts-Krankenkasse maksaks kindlustatule 24 psühhoteraapia seanssi sügava psühholoogia põhjal. Oma terapeudi nõuandel esitas nüüd 31-aastane naine hüvitise taotluse pärast lühiajalist ravi, mille võttis üle haigekassa. Knappschaft oli saanud MDK aruande, kuid ei teavitanud sellest kaebajat. Tagasilükkamine tuli peaaegu kuue nädala pärast.

'

Pilt: vege - fotolia

Vahepeal oli mees alustanud teraapiat 24 seansiga, kuid omal kulul. Nüüd nõudis ta haigekassalt 2200 euro suuruste kulude hüvitamist.

Seaduse järgi peavad tervisekindlustused taotluse osas otsuse tegema „kiiresti, hiljemalt kolme nädala jooksul“. Kui on vaja haigekassa meditsiiniteenistuse (MDK) arvamust, peab haigekassa sellest taotlejat teavitama ja tähtaega pikendatakse viie nädalani. Hambaraviks on pikemad tähtajad. Kui fond ei suuda nendest tähtaegadest kinni pidada, peab ta sellest ka kindlustatud isikut teavitama. "Kui piisavast põhjusest ei teatata, loetakse teenus pärast tähtaega heakskiidetuks," öeldakse sõna otseses mõttes sotsiaalkindlustusseadustikus.

Sellegipoolest ütlesid kaevurid, et tähtajad ei tohiks viia selleni, et kindlustatud isikud saavad hüvitisi, millele neil pole õigust. Vastasel juhul on „uks lahti” väärkohtlemiseks. Lõppude lõpuks on tervisekindlustusseltsid pühendunud kasumlikkusele.

BSG ei nõustunud selle argumendiga. Seadusandliku kogu eesmärk oli õigeaegne tarnimine. Kaevurid ei olnud oma kindlustatule reageerinud rohkem kui kolm nädalat. Seetõttu loetakse hüvitiste taotlus "fiktiivselt heaks kiidetuks".

See kehtib ainult nende taotluste kohta, mis on ilmselgelt väljaspool ravikindlustusseltside hüvitiste maksmise kohustust. Sel juhul lubati kindlustatud isikul siiski heakskiitu võtta, kuna ka tema terapeut oli ravi heaks kiitnud. Seetõttu peavad kaevurid tasuma ravitundide kulud, mille nad ise on hankinud, otsustas BSG. (mwo / fle)

Sildid:  Kere Torso Hausmittel Sümptomid